唐山醫(yī)保新政：增加商業(yè)補充保險 推進健康扶貧工程

　　環(huán)渤海新聞網消息，在貧困患者門診住院報銷享受基本保險、大病保險、醫(yī)療救助"三重保障"的基礎上，又增加了一項商業(yè)補充保險，免除了貧困患者的后顧之憂，備受群眾歡迎。
　　保障標準有提高。建檔立卡貧困人員實際發(fā)生的普通門診、門診特殊疾病和住院自付醫(yī)療費用(含目錄外醫(yī)療費用)按照95%比例報銷。在原來貧困患者縣域內住院報銷90%的基礎上又提高了5%，報銷結果實現了市縣統(tǒng)一，真正做到了兜底保障。
　　運行方式有創(chuàng)新。建檔立卡貧困人員醫(yī)療救助補充保險全市統(tǒng)一政策、統(tǒng)一籌資標準、統(tǒng)一資金管理、統(tǒng)一賠付比例、統(tǒng)一業(yè)務經辦流程，商業(yè)保險公司承辦，采取風險共擔模式運行；理賠總金額超過保險費額度部分，由財政與保險公司按比例分擔。保險費和理賠總金額超過保險費額度的財政分擔部分，由市、區(qū)財政按25%、75%比例負擔，省直管縣由縣財政全額負擔。公開招標確定承保的商業(yè)保險公司，具體保險費標準和理賠總金額超過保險費額度部分的分擔比例以招標結果為準。
　　支付結算有要求。建檔立卡貧困人員先按規(guī)定的保障標準享受待遇，實行"一站式"報銷，就醫(yī)結算時只繳納個人應自付的費用，由建檔立卡貧困人員醫(yī)療救助補充保險報銷的醫(yī)療費用，先由醫(yī)療機構墊付，信息系統(tǒng)修改完成后進行補錄，結算金額單獨記賬；招標完成后再由保險公司與醫(yī)療機構結算。各縣區(qū)應按照建檔立卡貧困人員比重和規(guī)定負擔比例，將保險費及時劃撥至市財政指定專戶。理賠總金額超過保險費額度后，保險公司每6個月整理超支情況和財政分擔額度，報市財政部門和醫(yī)療保險經辦機構審核認定，各縣、區(qū)仍按建檔立卡貧困人員比重和規(guī)定分擔比例，將資金及時撥至市財政指定專戶。保險費和財政分擔資金由市財政局統(tǒng)一支付給商業(yè)保險公司。
　　管理監(jiān)督有措施。各醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構要切實加強對農村建檔立卡貧困人員就醫(yī)管理，認真堅持因病施治、合理治療、合理用藥的原則；對于同類、同療效藥品，應優(yōu)先選擇醫(yī)保目錄內的藥品、診療項和醫(yī)療服務設施使用，主動控制自費藥品和自費檢查治療項目的使用率；堅決避免小病大治、過度治療、過度用藥等現象。農村建檔立卡貧困人員在門診就醫(yī)，各醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構要建立臺賬，做好接診記錄，保留完整的門診病歷。各級人社、財政、衛(wèi)生計生、民政、扶貧等部門和商業(yè)保險要加大對農村建檔立卡貧困人員就醫(yī)服務的監(jiān)督檢查力度；采取重點監(jiān)控、系統(tǒng)篩查、現場檢查等方式，加強對各醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構的管理監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療行為，對于套騙建檔立卡貧困人員醫(yī)療救助補充保險資金和財政資金的行為，將嚴肅追究相關人員責任。
　　該政策自2018年1月1日起執(zhí)行。