唐山醫(yī)保新政：增加商業(yè)補充保險 推進健康扶貧工程

　　環(huán)渤海新聞網(wǎng)消息，在貧困患者門診住院報銷享受基本保險、大病保險、醫(yī)療救助"三重保障"的基礎(chǔ)上，又增加了一項商業(yè)補充保險，免除了貧困患者的后顧之憂，備受群眾歡迎。
　　保障標(biāo)準(zhǔn)有提高。建檔立卡貧困人員實際發(fā)生的普通門診、門診特殊疾病和住院自付醫(yī)療費用(含目錄外醫(yī)療費用)按照95%比例報銷。在原來貧困患者縣域內(nèi)住院報銷90%的基礎(chǔ)上又提高了5%，報銷結(jié)果實現(xiàn)了市縣統(tǒng)一，真正做到了兜底保障。
　　運行方式有創(chuàng)新。建檔立卡貧困人員醫(yī)療救助補充保險全市統(tǒng)一政策、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一資金管理、統(tǒng)一賠付比例、統(tǒng)一業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程，商業(yè)保險公司承辦，采取風(fēng)險共擔(dān)模式運行；理賠總金額超過保險費額度部分，由財政與保險公司按比例分擔(dān)。保險費和理賠總金額超過保險費額度的財政分擔(dān)部分，由市、區(qū)財政按25%、75%比例負擔(dān)，省直管縣由縣財政全額負擔(dān)。公開招標(biāo)確定承保的商業(yè)保險公司，具體保險費標(biāo)準(zhǔn)和理賠總金額超過保險費額度部分的分擔(dān)比例以招標(biāo)結(jié)果為準(zhǔn)。
　　支付結(jié)算有要求。建檔立卡貧困人員先按規(guī)定的保障標(biāo)準(zhǔn)享受待遇，實行"一站式"報銷，就醫(yī)結(jié)算時只繳納個人應(yīng)自付的費用，由建檔立卡貧困人員醫(yī)療救助補充保險報銷的醫(yī)療費用，先由醫(yī)療機構(gòu)墊付，信息系統(tǒng)修改完成后進行補錄，結(jié)算金額單獨記賬；招標(biāo)完成后再由保險公司與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。各縣區(qū)應(yīng)按照建檔立卡貧困人員比重和規(guī)定負擔(dān)比例，將保險費及時劃撥至市財政指定專戶。理賠總金額超過保險費額度后，保險公司每6個月整理超支情況和財政分擔(dān)額度，報市財政部門和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核認定，各縣、區(qū)仍按建檔立卡貧困人員比重和規(guī)定分擔(dān)比例，將資金及時撥至市財政指定專戶。保險費和財政分擔(dān)資金由市財政局統(tǒng)一支付給商業(yè)保險公司。
　　管理監(jiān)督有措施。各醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)要切實加強對農(nóng)村建檔立卡貧困人員就醫(yī)管理，認真堅持因病施治、合理治療、合理用藥的原則；對于同類、同療效藥品，應(yīng)優(yōu)先選擇醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品、診療項和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施使用，主動控制自費藥品和自費檢查治療項目的使用率；堅決避免小病大治、過度治療、過度用藥等現(xiàn)象。農(nóng)村建檔立卡貧困人員在門診就醫(yī)，各醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)要建立臺賬，做好接診記錄，保留完整的門診病歷。各級人社、財政、衛(wèi)生計生、民政、扶貧等部門和商業(yè)保險要加大對農(nóng)村建檔立卡貧困人員就醫(yī)服務(wù)的監(jiān)督檢查力度；采取重點監(jiān)控、系統(tǒng)篩查、現(xiàn)場檢查等方式，加強對各醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的管理監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療行為，對于套騙建檔立卡貧困人員醫(yī)療救助補充保險資金和財政資金的行為，將嚴(yán)肅追究相關(guān)人員責(zé)任。
　　該政策自2018年1月1日起執(zhí)行。