關(guān)于做好2024年度“惠唐保” 參保工作的通知

各縣(市、區(qū))人民政府，各開發(fā)區(qū)(管理區(qū))管委會，市政府有關(guān)部門，市直有關(guān)單位，有關(guān)保險機(jī)構(gòu)：
       為貫徹落實中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》和黨的二十大報告提出的“促進(jìn)多層次醫(yī)療保障有序銜接，完善大病保險和醫(yī)療救助制度”“積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險”的工作部署，根據(jù)《唐山市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)<唐山市惠民保險指導(dǎo)意見（試行）>的通知》(唐政辦字〔2021〕136號)等相關(guān)文件精神，就做好我市2024年度“惠唐�！眳⒈９ぷ饔嘘P(guān)事項通知如下：
一、保險性質(zhì)及參保范圍
       “惠唐保”是根據(jù)唐山醫(yī)療狀況和生活水平，專為唐山人民定制的普惠型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險，由唐山市人民政府指導(dǎo)、多家保險公司組成共保體承保，以普惠價格為基本醫(yī)療保險參保人員提供的大額醫(yī)療保障和健康服務(wù)，是對基本醫(yī)療保險的補(bǔ)充，是多層次醫(yī)療保障體系的組成部分。
       1.凡在我市參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員，均可以團(tuán)體、家庭為單位或個人參加“惠唐�！�。
       2.凡工作或生活在我市的新市民，在唐山市以外地區(qū)參加了城鎮(zhèn)職工或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員，也可以家庭為單位參加“惠唐�！�。
       3.“惠唐�！辈辉O(shè)年齡、性別、職業(yè)、既往病史、健康狀況等限制，實行自愿參保。

二、保險特點及優(yōu)惠政策
       “惠唐�！本哂斜ＹM(fèi)低、保額高、保障全等特點，主要體現(xiàn)在：
       1.保費(fèi)低。每人每年129元，保障期一年。
       2.保額高。賠付限額每年合計500萬元，保障范圍涵蓋醫(yī)保目錄內(nèi)和目錄外。對醫(yī)保范圍內(nèi)發(fā)生的住院及門診慢（特）病醫(yī)療費(fèi)用，起付線為15000元，超過起付線后在市內(nèi)二級及以上公立醫(yī)院發(fā)生的費(fèi)用，非既往癥人群報銷80%（既往癥人群報銷40%），最高限額為100萬元。對醫(yī)保范圍外發(fā)生的特定住院自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用，起付線為15500元，超過起付線后在市內(nèi)二級及以上公立醫(yī)院發(fā)生的費(fèi)用，非既往癥人群報銷80%（既往癥人群報銷40%）；在唐山市外二級及以上公立醫(yī)院發(fā)生的責(zé)任費(fèi)用，按65%納入理賠范圍，最高限額為150萬元。此外，另有特定高額藥品55種、特定罕見病藥品4種、CAR-T治療特定藥品3種，報銷限額分別為100萬元、50萬元和100萬元。
       3.參保人群無限制。凡參加我市基本醫(yī)保人員和新市民均可自愿投保，不限年齡、性別、職業(yè)、既往病史、健康狀況等，不設(shè)置觀察期。對于普通商業(yè)保險一般不允許參保的既往癥患者，“惠唐�！痹试S既往癥患者參保并享受健康體50%的報銷待遇。
       4.家庭成員可共濟(jì)。同一家庭保單內(nèi)最多7人參保。家庭成員中任一人當(dāng)年累計達(dá)到年免賠額后，其他家庭成員再住院發(fā)生的相對應(yīng)責(zé)任費(fèi)用可享受零免賠額。
       5.提供多項健康服務(wù)類保障。將健康體檢、日常購藥、陪診服務(wù)等納入健康服務(wù)類保障范圍，參保人員在簽約醫(yī)院健康體檢、簽約藥店購藥可享受打折優(yōu)惠，在簽約醫(yī)院可享受免費(fèi)視頻問診、特藥配送、重疾門診綠色通道協(xié)助等服務(wù)。

除上述特點外，參加“惠唐保”可享受如下政策優(yōu)惠：
       1.政府指導(dǎo)和行業(yè)監(jiān)管�！盎萏票！睂嵭姓�府指導(dǎo)、并由銀保監(jiān)機(jī)構(gòu)予以監(jiān)管，參保政策和理賠政策公開透明，可有效避免隱形條款等不當(dāng)限制。
       2.保障惠民保險屬性。共保體承諾充分保障“惠唐保”的惠民屬性，保證賠付率不低于總保費(fèi)收入的80%以上。如果賠付率低于保費(fèi)收入80%結(jié)余費(fèi)用，會用于基金積累而不作為盈余分配。這樣，參�；颊叽�遇保障將更加充分。
       3.理賠程序簡單便捷�！盎萏票！迸c基本醫(yī)保信息系統(tǒng)相銜接，實行便捷結(jié)算。開通網(wǎng)上理賠、上門理賠、視頻理賠（直播間）等多種理賠渠道，快捷方便理賠。
       4.允許職工個人帳戶支付親屬人員費(fèi)用。城鎮(zhèn)職工可使用醫(yī)保個人賬戶余額為親屬人員（父母、配偶、子女）繳納“惠唐�！辟M(fèi)用。

三、繳費(fèi)時間和繳費(fèi)渠道
       2024年度“惠唐�！眳⒈＠U費(fèi)時間為2023年11月10日至2024年1月31日。
       參保繳費(fèi)既可以線上繳納，也可以線下團(tuán)體參保繳費(fèi)：
       1.網(wǎng)絡(luò)個人繳費(fèi)渠道：登錄“惠唐�！蔽⑿殴�眾號，點擊參保入口，可通過個賬支付或微信支付兩種方式在線購買“惠唐�！�，并可自由選擇以家庭或個人形式參保。
       2.現(xiàn)場團(tuán)體繳費(fèi)渠道：團(tuán)體客戶可撥打“惠唐�！狈�務(wù)熱線2868000，“惠唐保”專班將安排專人服務(wù)團(tuán)體繳費(fèi)工作。

四、參保工作安排
       2024年度“惠唐保”參保繳費(fèi)分三個階段進(jìn)行。
       1.動員部署階段（2023年11月15日前）
       市醫(yī)療保障制度改革工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室研究制定切實可行的工作方案，成立工作專班，明確責(zé)任分工，強(qiáng)化部署落實。專班設(shè)在市醫(yī)療保障局。各縣（市、區(qū)）、市直各單位要廣泛開展“惠唐�！眳⒈Ｐ麄鲃訂T工作，全面提升群眾知曉率和參與積極性�！盎萏票！惫脖ｓw成員單位要組織專業(yè)人員與各縣（市、區(qū)）、市直各單位主動對接，講解參保政策、指導(dǎo)參保流程。
       2.集中推進(jìn)階段（2023年11月15日至12月31日）
       各縣（市、區(qū)）、市直各單位全力推進(jìn)“惠唐�！眳⒈９ぷ鳎�共保體各單位要層層壓實責(zé)任，發(fā)動力量，分析人員情況，進(jìn)機(jī)關(guān)、進(jìn)企業(yè)、進(jìn)學(xué)校、進(jìn)社區(qū)、進(jìn)農(nóng)村、進(jìn)家庭做好參保服務(wù)工作。鼓勵以團(tuán)體、家庭為單位參保，要力爭在2023年12月31日前，全面完成單位職工（含退休人員）參保宣傳工作，最大程度提升參保率和提高持續(xù)保障能力。要充分發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（居）委會作用，共保體成員要結(jié)合社區(qū)代辦員扎實推動城鄉(xiāng)居民宣傳發(fā)動工作，做到應(yīng)保盡保。
       3.總結(jié)提升階段（2024年1月1日至31日）
       要努力擴(kuò)大參保覆蓋面，2024年1月31日前做好團(tuán)體參保查漏補(bǔ)缺工作，全力提高參保率。之后，對整體工作情況進(jìn)行“回頭看”，總結(jié)經(jīng)驗，查找不足，以利于做好今后工作。

五、保障措施
       1.強(qiáng)化政策解讀。各級新聞媒體和醫(yī)保部門、共保體機(jī)構(gòu)等要將“惠唐�！钡墓δ芘c基本醫(yī)療保險的作用充分解讀，主動做好政策宣傳解讀，全面準(zhǔn)確地向社會公開相關(guān)信息。要暢通意見建議反饋渠道，利用各種機(jī)會引導(dǎo)全社會形成共同關(guān)心支持群眾參加全民基本醫(yī)療保險的良好氛圍，要如實客觀地引導(dǎo)群眾參加商業(yè)惠民補(bǔ)充保險。要認(rèn)真充分聽取社會各界意見，提前做好風(fēng)險評估，相關(guān)部門要按各自職責(zé)做好宣傳、引導(dǎo)等工作。
       2.提升政策執(zhí)行效果。認(rèn)真落實市委專題協(xié)調(diào)會議精神，要將“惠唐�！贝蛟斐删哂刑粕教厣�、服務(wù)唐山群眾的普惠型公益項目。要充分發(fā)揮“惠唐�！睂�基本醫(yī)療保障的補(bǔ)充保險作用，不斷完善保障范圍和保障內(nèi)容。要引導(dǎo)和監(jiān)管“惠唐�！惫脖ｓw組成單位切實履行社會責(zé)任，踐行將“惠唐�！弊鳛槠栈菪凸�益項目的承諾。要切實壓實共保體為機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位、廣大居民積極服務(wù)的主體責(zé)任，強(qiáng)化與各單位的協(xié)調(diào)溝通，提高辦事效率和服務(wù)質(zhì)量。要切實做好理賠清算、監(jiān)督管理和信息安全管理工作，確�！盎萏票！币婪ê弦�(guī)運(yùn)行。
       3.加強(qiáng)參保聯(lián)動機(jī)制。各級醫(yī)保部門要充分發(fā)揮部門優(yōu)勢，積極組織共保體和相關(guān)單位建立完善“市、縣、鄉(xiāng)、村”四級參保機(jī)制。每縣（市、區(qū)）醫(yī)保局指定一名分管領(lǐng)導(dǎo)和聯(lián)絡(luò)員，負(fù)責(zé)本轄區(qū)“惠唐保”參保宣傳、政策解讀、監(jiān)督服務(wù)等工作。各級各單位要至少設(shè)立一名代辦員，通過數(shù)據(jù)共享、信息聯(lián)絡(luò)、優(yōu)勢互補(bǔ)、密切配合等方式，協(xié)助本區(qū)域職工和城鄉(xiāng)居民做好“惠唐保”參保繳費(fèi)、理賠服務(wù)等相關(guān)工作。要真誠服務(wù)、主動作為，提高參保便捷性和廣泛知曉度，及時回應(yīng)參保群眾關(guān)切。
       4.強(qiáng)化工作協(xié)調(diào)和督導(dǎo)檢查。“惠唐�！敝贫仁俏沂卸鄬哟吾t(yī)療保障體系的重要組成部分，是有效遏制人民群眾因病返貧致貧的重要制度。為全面維護(hù)群眾權(quán)益，不斷完善工作機(jī)制，保證“惠唐�！眳⒈９ぷ饕�(guī)范運(yùn)行，領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室將對各地參保工作推進(jìn)情況進(jìn)行不定時督導(dǎo)調(diào)度、分析通報，并將通報結(jié)果抄送屬地人民政府。
       “惠唐�！惫脖ｓw各成員單位，要主動與相關(guān)縣（市、區(qū)）人民政府、醫(yī)療保障等部門配合，對各級聯(lián)絡(luò)員進(jìn)行“惠唐�！闭�策業(yè)務(wù)培訓(xùn)，指導(dǎo)做好服務(wù)工作。各縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門要將分管領(lǐng)導(dǎo)和聯(lián)絡(luò)人員名單、所屬單位代辦員名單匯總后于11月10日前報送市“惠唐保”專班；市本級城鄉(xiāng)居民參保單位代辦員名單，經(jīng)路南、路北、開平、古冶、高新五區(qū)醫(yī)療保障局匯總后報送；市本級城鎮(zhèn)職工參保單位代辦員名單，可直接報送市“惠唐�！睂０�。報送方式見附件。
       “惠唐保”專班聯(lián)系人：劉溫哲，電話：18603251611。
       “惠唐�！弊稍冸娫挘�2868000、3323310、3323313

附件：
       1.縣（市、區(qū)）“惠唐�！眳⒈９ぷ髀�(lián)絡(luò)登記表.doc
       城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民“惠唐保”參保代辦員登記表.doc

唐山市深化醫(yī)療保障制度改革工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室
2023年11月2日