唐山人的醫(yī)保實施辦法開始征求意見！

11月28日，唐山市人力資源和社會保障局就《唐山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法（征求意見稿）》《唐山市城鎮(zhèn)職工生育保險實施辦法（征求意見稿）》征求意見。

有關(guān)單位和各界人士，可以在2017年12月4日前提出意見：

一、通過電子郵件方式將建議發(fā)送至：ybc715@yeah.net。

二、通過信函方式將意見建議郵寄至：唐山市建設(shè)南路60號，唐山市人力資源和社會保障局醫(yī)療保險處，郵編063000。

參加職工醫(yī)保靈活就業(yè)人員范圍：女18周歲至55周歲、男18周歲至60周歲的我市戶籍居民和已辦理居住證非我市戶籍居民中，無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員。

■ 參保單位繳費比例為7%，參保在職職工個人繳費比例為2%。

■ 靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保取消原A、B檔設(shè)定，

靈活就業(yè)人員新參保和原A、B檔靈活就業(yè)參保人員續(xù)保時按以下比例繳費：未達法定退休年齡的靈活就業(yè)參保人員繳費比例為9%，參保后達到法定退休年齡、未達到最低繳費年限的繳費比例為7%。

■  我市職工醫(yī)保最低繳費年限為男滿30年、女滿25年，且實際繳費年限滿15年。已達法定退休年齡的正常繳費參保人員，其職工醫(yī)保繳費年限滿足我市規(guī)定的年限后，不再繳納基本醫(yī)療保險費。

■ 實施辦法還對門診特殊疾病、異地就醫(yī)等政策進行了規(guī)定。

唐山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法（征求意見稿）

第一章  總則
第一條  為建立全市統(tǒng)一的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，保障參保人員合法權(quán)益，促進醫(yī)療保險事業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、國家和省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本辦法。
第二條  本辦法中城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險簡稱職工醫(yī)保，參加職工醫(yī)保的單位（含醫(yī)療保險代理機構(gòu)）稱為參保單位，隨單位參加職工醫(yī)保的參保人（含退休人員）稱為參保職工，以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保的參保人稱為靈活就業(yè)參保人員，所有參加職工醫(yī)保的人員統(tǒng)稱參保人員。
第三條  職工醫(yī)保遵循“廣覆蓋、�；�本、可持續(xù)、公平與效率相結(jié)合、權(quán)利與義務(wù)相對等、保障水平與社會生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)”的原則。
第四條  職工醫(yī)保實行市級統(tǒng)籌；職工醫(yī)�；�金實行統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結(jié)合的制度，堅持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，實行財政專戶管理，建立風(fēng)險調(diào)劑金制度，待條件成熟時，逐步過渡到統(tǒng)收統(tǒng)支。
第五條  參保人員參加職工醫(yī)保須同時參加城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工生育保險，但不得同時參加職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保），不得重復(fù)享受職工醫(yī)保和居民醫(yī)保待遇。

第二章  參保范圍與參保登記
第六條　我市行政區(qū)域內(nèi)的國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、各類企業(yè)和民辦非企業(yè)單位等（以下統(tǒng)稱用人單位）均列入職工醫(yī)保實施范圍，用人單位的在職職工、退休人員均為職工醫(yī)保的實施對象。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，也可按有關(guān)規(guī)定參加居民醫(yī)保。在我市辦理就業(yè)登記和勞動用工備案的港澳臺及外籍人員可參加職工醫(yī)保。原在我市行政區(qū)域內(nèi)單位已參加醫(yī)療保險，達到法定退休年齡或已辦理退休手續(xù)的退休人員，經(jīng)本人申請可以轉(zhuǎn)到醫(yī)療保險代理機構(gòu)參加靈活就業(yè)人員職工醫(yī)保;原我市行政區(qū)域內(nèi)國有、集體改制破產(chǎn)單位達到退休年齡或已辦理退休手續(xù)的退休人員，可憑原解除勞動關(guān)系手續(xù)參加靈活就業(yè)人員職工醫(yī)保。
參加職工醫(yī)保靈活就業(yè)人員范圍：女18周歲至55周歲、男18周歲至60周歲的我市戶籍居民和已辦理居住證非我市戶籍居民中，無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員。
第七條  用人單位應(yīng)當(dāng)自成立之日起30日內(nèi)，向?qū)俚蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請為全體職工辦理醫(yī)保參保登記。
第八條  參保單位發(fā)生合并、兼并、聯(lián)營、分立、轉(zhuǎn)讓、租賃、承包時，承擔(dān)其債權(quán)、債務(wù)的新參保單位必須承擔(dān)原單位及其職工的基本醫(yī)療保險責(zé)任，及時足額繳納職工基本醫(yī)療保險費。參保單位名稱、地址、單位類型、法定代表人或負(fù)責(zé)人、開戶銀行帳號、組織機構(gòu)代碼等登記事項發(fā)生變更或者用人單位依法終止的，應(yīng)當(dāng)自變更或者終止之日起30日內(nèi)，到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更或者注銷職工醫(yī)保登記。
第九條  參保單位發(fā)生人員增加、減少等變動的，應(yīng)當(dāng)自人員發(fā)生變動之日起30日內(nèi)，憑有關(guān)資料，到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理醫(yī)療保險登記及變更手續(xù)。
第十條  符合參保條件的靈活就業(yè)人員首次參保可持戶口本（非我市戶籍居民提供居住證）、身份證及相關(guān)資料辦理參保登記。
第三章  基金征繳與享受待遇
第十一條  我市職工醫(yī)保最低繳費年限為男滿30年、女滿25年，且實際繳費年限滿15年。已達法定退休年齡的正常繳費參保人員，其職工醫(yī)保繳費年限滿足我市規(guī)定的年限后，不再繳納基本醫(yī)療保險費。
第十二條  繳費年限包括視同繳費年限和實際繳費年限。視同繳費年限是指市本級及各縣（市、區(qū)）職工醫(yī)保制度實施前按國家規(guī)定計算的工齡或工作年限。實際繳費年限是指我市職工基本醫(yī)保制度實施后實際參保繳費的年限。實際繳費年限含省、市政府批準(zhǔn)的實際封閉運行企業(yè)和市本級及各縣(市、區(qū))醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)記錄的實際參保繳費的年限。
第十三條  參保人員達到法定退休年齡，未達到最低繳費年限的，須繼續(xù)按期繳納醫(yī)保費至最低繳費年限。
第十四條  由統(tǒng)籌地區(qū)外轉(zhuǎn)入我市的參保職工，其在原統(tǒng)籌地區(qū)參加職工醫(yī)保的實際繳費年限與轉(zhuǎn)入后的實際繳費年限累計計算，視同繳費年限按照我市職工醫(yī)保相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。此類人員達到法定退休年齡時，最低繳費年限須滿足我市規(guī)定的年限，且在我市的實際繳費年限不少于5年，方可不再繳費。
第十五條  職工醫(yī)�；�金由下列項目構(gòu)成：
（一）參保單位繳納的基本醫(yī)療保險費；
（二）參保人員繳納的基本醫(yī)療保險費；
（三）基本醫(yī)療保險費的滯納金；
（四）基本醫(yī)療保險基金的利息；
（五）依法納入職工醫(yī)�；�金的其他資金。
第十六條  參保單位繳費比例為7%，參保在職職工個人繳費比例為2%。
靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保取消原A、B檔設(shè)定，靈活就業(yè)人員新參保和原A、B檔靈活就業(yè)參保人員續(xù)保時按以下比例繳費：未達法定退休年齡的靈活就業(yè)參保人員繳費比例為9%，參保后達到法定退休年齡、未達到最低繳費年限的繳費比例為7%。
第十七條  參保單位繳費基數(shù)為上年度工資總額和未達到繳費年限退休人員個人養(yǎng)老金之和。在職參保職工繳費基數(shù)為上年度本人工資收入，本人工資收入高于上年度唐山市在崗職工平均工資300%的，以300%作為繳費基數(shù)；低于上年度唐山市在崗職工平均工資60%的，以唐山市在崗職工平均工資60%作為繳費基數(shù)。未達到最低繳費年限的退休人員繳費基數(shù)為上年度本人養(yǎng)老金。靈活就業(yè)參保人員達到法定退休年齡前繳費基數(shù)為唐山市上年度在崗職工平均工資60%。達到法定退休年齡未達到最低繳費年限靈活就業(yè)參保人員繳費基數(shù)為唐山市上年度企業(yè)退休人員月平均養(yǎng)老金。
新參保單位職工的基本醫(yī)療保險費，以統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資為繳費基數(shù)。
第十八條  國家機關(guān)和財政性資金基本保證事業(yè)單位繳納的基本醫(yī)療保險費單位負(fù)擔(dān)部分由同級財政預(yù)算安排。財政性資金定項或定額補助、財政性資金零補助事業(yè)單位和其他單位繳納的醫(yī)療保險費由單位自籌。
第十九條  每年7月醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)為參保職工和靈活就業(yè)參保人員核定職工醫(yī)保繳費基數(shù)，8月份執(zhí)行新繳費基數(shù)。
第二十條  用人單位按月繳納職工醫(yī)保費，應(yīng)于每月10日前繳納城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費，職工個人繳納的醫(yī)療保險費，由用人單位從其工資中代扣代繳。單位首次參保應(yīng)繳足3個月醫(yī)保費。
第二十一條  用人單位應(yīng)為職工連續(xù)參加職工醫(yī)保，并按時足額繳納醫(yī)療保險費，及時將繳納醫(yī)療保險的明細(xì)情況告知參保職工，接受職工監(jiān)督。
靈活就業(yè)參保人員就業(yè)或參保職工調(diào)動工作后，可自愿選擇是否補繳之前因個人原因造成職工醫(yī)保停保、斷保期間的醫(yī)保費；之前因單位原因造成職工醫(yī)保斷保的，應(yīng)由原單位負(fù)責(zé)補繳，無論是否補繳完畢，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)為其辦理續(xù)保手續(xù)，未繳費時間不計入職工醫(yī)保繳費年限。
第二十二條  用人單位未按時足額繳納基本醫(yī)療保險費造成斷保的，斷保期間職工發(fā)生的醫(yī)療費統(tǒng)籌基金不予支付，不劃撥個人賬戶；續(xù)保時需補繳斷保期間的醫(yī)保費，并繳納滯納金，補繳欠費及滯納金后恢復(fù)醫(yī)療保險待遇，并一次性劃撥補繳期間的個人賬戶。
第二十三條  新參保人員從繳費當(dāng)月起享受醫(yī)療保險待遇。
第二十四條  勞務(wù)派遣單位為被派遣勞動者參加職工醫(yī)保，參保辦法和職工醫(yī)保待遇與其他隨單位參保職工一致。勞務(wù)派遣單位不得為除被派遣勞動者以外的個人或單位代理醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。
第二十五條  單位因破產(chǎn)、撤銷、解散或者其它原因終止的，應(yīng)清償欠繳的職工醫(yī)保費和滯納金，并為達到法定退休年齡人員按照本辦法規(guī)定一次性繳費至規(guī)定的最低繳費年限。國有、集體單位可視資產(chǎn)變現(xiàn)進度情況，按期繳納醫(yī)保費。
第二十六條  參保人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，由醫(yī)療保險代理機構(gòu)或有關(guān)部門為其辦理醫(yī)療保險，可補繳欠費。
第二十七條  每年8月為靈活就業(yè)人員參保繳費征繳期，醫(yī)保費按年繳納，首次繳費繳至下個征繳期開始前。續(xù)保人員應(yīng)在每年的征繳期續(xù)繳醫(yī)保費。積極探索靈活就業(yè)人員個人網(wǎng)上參保繳費辦法。
第二十八條  靈活就業(yè)參保人員繳納職工醫(yī)保費后，除下列情況外，不予退費。
（一）隨單位參保�？赏诉�其剩余月份的統(tǒng)籌基金和個人賬戶資金，個人賬戶資金不足時只退還個人賬戶資金剩余部分；
（二）入伍�？赏诉�其個人賬戶剩余資金；
（三）未進入待遇期死亡�？赏诉�其繳納的當(dāng)期職工醫(yī)保費。
第二十九條  靈活就業(yè)參保人員應(yīng)及時繳納職工醫(yī)保費，職工醫(yī)保繳費年限累計計算。靈活就業(yè)參保人員停�；驍啾：螅�續(xù)保時可補繳停�；驍啾Ｆ陂g的醫(yī)保費，繳費年限連續(xù)計算；3個月內(nèi)辦理職工醫(yī)保續(xù)保手續(xù)的，補繳停�；驍啾Ｆ陂g的醫(yī)保費后，停�；驍啾Ｆ陂g發(fā)生的符合醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費, 可予以支付；停�；驍啾３�過3個月的，續(xù)保后無論是否補繳停�；驍啾Ｆ陂g的醫(yī)保費，停保或斷保期間發(fā)生的醫(yī)療費，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金均不予支付，從續(xù)保當(dāng)月起按規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇。靈活就業(yè)參保人員補繳斷保期間的醫(yī)保費，按照補繳時實行的繳費比例和繳費基數(shù)執(zhí)行，補繳后一次性劃撥補繳期間的個人賬戶。
第三十條  超過6個月續(xù)�；蚰袧M45周歲、女滿40周歲首次參保的靈活就業(yè)人員，續(xù)�；騾⒈：�12個月內(nèi)三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)保范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金支付比例（含異地就醫(yī)）降低30%，二級定點醫(yī)療機構(gòu)住院支付比例降低20%，一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)住院支付比例降低10%，門診特殊疾病非限額病種和單獨限額病種支付比例降低5%，累計限額病種支付比例降低15%；滿12個月不滿24個月三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)保范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金支付比例（含異地就醫(yī)）降低20%，二級定點醫(yī)療機構(gòu)住院支付比例降低10%，門診特殊疾病累計限額病種支付比例降低10%；滿24個月不滿36個月三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)保范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金支付比例（含異地就醫(yī)）降低10%，門診特殊疾病累計限額病種支付比例降低5%；滿36個月恢復(fù)正常支付比例。期間，靈活就業(yè)參保人員人員住院的，支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行時間以出院日期為準(zhǔn)。
第三十一條  居民醫(yī)保參保居民可在居民醫(yī)保待遇期結(jié)束后，以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保，職工醫(yī)保待遇執(zhí)行本辦法第三十條規(guī)定。
第四章  統(tǒng)籌基金與個人賬戶
第三十二條  職工醫(yī)保基金分為統(tǒng)籌基金和個人賬戶資金。統(tǒng)籌基金和個人賬戶資金分別核算，互不擠占。
第三十三條  統(tǒng)籌基金由以下項目構(gòu)成：
（一）按規(guī)定計入統(tǒng)籌基金賬戶的醫(yī)保費收入；
（二）財政補貼收入；
（三）利息收入；
（四）上級補助收入；
（五）下級上解收入；
（六）其他收入。
第三十四條  個人賬戶資金由以下項目構(gòu)成：
（一）按規(guī)定計入個人賬戶的醫(yī)保費收入；
（二）利息收入；
（三）轉(zhuǎn)移收入；
（四）其他收入。
第三十五條  個人賬戶資金和統(tǒng)籌基金劃入標(biāo)準(zhǔn)：
（一）在職參保職工個人繳納的醫(yī)保費全部計入個人賬戶。
（二）參保單位繳納的醫(yī)保費中，不滿45周歲按照本人繳費基數(shù)的1%劃入個人賬戶，滿45周歲按照本人繳費基數(shù)的1.5%劃入個人賬戶，退休參保職工按照繳費基數(shù)的4%劃入個人賬戶。
（三）靈活就業(yè)參保人員繳納的醫(yī)保費中，不滿45周歲按照本人繳費基數(shù)的3%劃入個人賬戶；滿45周歲按照本人繳費基數(shù)的3.5%劃入個人賬戶；達到法定退休年齡未達到最低繳費年限按照本人繳費基數(shù)的4%劃入個人賬戶。達到最低繳費年限不再繳費的靈活就業(yè)參保人員（含原B檔靈活就業(yè)參保人員），按照本人養(yǎng)老金的4%劃入個人賬戶，無法確定劃撥個人賬戶基數(shù)的，按照上年度唐山市企業(yè)退休人員月平均養(yǎng)老金的4%劃入個人賬戶。
（四）參保單位和靈活就業(yè)參保人員繳納的醫(yī)療保險費按照上述規(guī)定劃入?yún)⒈Ｂ毠�個人賬戶后，其余部分進入統(tǒng)籌基金。
第三十六條  醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)為每位參保人員建立個人賬戶，個人賬戶由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一管理。人力資源和社會保障信息管理部門負(fù)責(zé)制發(fā)統(tǒng)一的社會保障卡，社會保障卡作為參保人員就醫(yī)和結(jié)算的有效憑證。
第三十七條  個人賬戶資金的本金和利息歸參保人員個人所有，可以累計結(jié)轉(zhuǎn)使用，但不得支付醫(yī)療保險范圍外的其它費用或提取現(xiàn)金（異地居住、異地工作人員按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行）。
第三十八條  參保人員死亡后，參保單位應(yīng)及時為其辦理注銷個人賬戶和社會保障卡手續(xù)，有合法繼承人的，個人賬戶余額一次性撥至參保單位，由參保單位負(fù)責(zé)支付給其合法繼承人，不得挪用；無合法繼承人的，個人賬戶余額劃入統(tǒng)籌基金；未及時注銷的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)扣回多劃撥的個人賬戶資金，個人賬戶資金不足的，由參保單位代為補齊。
第三十九條  醫(yī)療保險基金的計息辦法：當(dāng)年籌集的部分按銀行同期活期存款利率計息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按銀行同期３個月期整存整取存款利率計息。歷年結(jié)存基金比照３年期零存整取儲蓄存款利率計息�；�金利息并入醫(yī)療保險基金�；�本醫(yī)療保險基金及利息不計征稅費。
第四十條  統(tǒng)籌基金支付范圍
（一）符合醫(yī)療保險規(guī)定的住院費用；
（二）符合醫(yī)療保險規(guī)定的門診特殊疾病醫(yī)療費用；
（三）其他符合醫(yī)療保險規(guī)定可由統(tǒng)籌基金支付的費用。
第四十一條  個人賬戶資金支付范圍
（一）在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的除由統(tǒng)籌基金支付費用外的其他醫(yī)療費用；
（二）在定點零售藥店購買各類藥品、醫(yī)療器械（器具）、經(jīng)衛(wèi)生部門批準(zhǔn)的消殺類用品、符合國家和河北省允許經(jīng)營的保健品和計劃生育用品的費用；
（三）靈活就業(yè)參保人員的補充醫(yī)療保險保險費；
（四）家庭醫(yī)生的簽約服務(wù)費個人支付部分；
（五）其他規(guī)定可由個人賬戶資金支付的費用。
個人賬戶資金不足以支付上述費用時，參保人員個人需現(xiàn)金支付。
第五章  待遇標(biāo)準(zhǔn)與支付
第四十二條  職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍須遵循《河北省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《河北省基本醫(yī)療、生育保險診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目目錄》（以下簡稱“目錄”）及有關(guān)規(guī)定。
第四十三條  參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用分為醫(yī)療保險范圍內(nèi)和醫(yī)療保險范圍外兩部分。
醫(yī)療保險范圍內(nèi)費用包括“目錄”中支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的甲類和乙類藥品、診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目費用。醫(yī)療保險范圍內(nèi)費用分為個人自付部分和統(tǒng)籌支付部分。個人自付部分包括按政策比例自付費用、住院和門診特殊疾病起付標(biāo)準(zhǔn)。
醫(yī)療保險范圍外費用包括“目錄”中超支付標(biāo)準(zhǔn)的費用和其他自費藥品、診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用。
第四十四條  職工醫(yī)保待遇支付期為每年1月1日至12月31日，新參保和續(xù)保人員為繳費月至12月31日。一個自然年度內(nèi)職工醫(yī)�；�金最高支付限額為每人7萬元。
第四十五條  住院待遇
參保人員在我市定點醫(yī)療機構(gòu)住院（含意外傷害）發(fā)生醫(yī)療保險范圍內(nèi)醫(yī)療費用，采用特殊檢查、特殊診療費用須先行自付10%，乙類藥品須先行自付5%；其余醫(yī)療費用起付標(biāo)準(zhǔn)以下由個人支付，起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和參保人員個人按比例支付。
起付標(biāo)準(zhǔn)：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每人每次100元；其他一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)每人每次200元；二級定點醫(yī)療機構(gòu)每人每次500元；三級定點醫(yī)療機構(gòu)每人每次900元。參保職工一個自然年度內(nèi)多次住院的，在上述規(guī)定基礎(chǔ)上每次降低100元，直至為零。
探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點的支付方式，逐步提高參保人員在中醫(yī)院住院使用“目錄”內(nèi)中醫(yī)藥技術(shù)和中藥飲片的報銷比例，起付標(biāo)準(zhǔn)在同級基礎(chǔ)上下浮一級。
第四十六條  醫(yī)療保險范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金支付比例：在職參保人員一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)90%，二級定點醫(yī)療機構(gòu)88%，三級定點醫(yī)療機構(gòu)85%；退休參保人員支付比例相應(yīng)提高三個百分點。
參保人員住院過程中因病情需要在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診時視為一次住院不再重復(fù)計算起付標(biāo)準(zhǔn)。向上轉(zhuǎn)診的參保人員實行累計起付標(biāo)準(zhǔn)，向下轉(zhuǎn)診的參保人員不再另設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。參保人員轉(zhuǎn)診時，須由定點醫(yī)療機構(gòu)為其辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的及未達到起付標(biāo)準(zhǔn)的，仍按相應(yīng)級別起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
積極探索和推進對未經(jīng)基層轉(zhuǎn)診到二級以上醫(yī)療機構(gòu)就診的非危急重癥患者，下調(diào)相應(yīng)醫(yī)保支付比例等辦法。
第四十七條  門診特殊疾病待遇
門診特殊疾病是指經(jīng)相當(dāng)一段時間治療、久治不愈，并經(jīng)人力資源社會保障部門組織或委托組織專家鑒定，需長期門診治療維持病情穩(wěn)定的一些特殊疾病。
門診特殊疾病支付方式采取非限額、單獨限額、累計限額和特殊限額病種管理辦法。參保人員發(fā)生的醫(yī)療保險范圍內(nèi)門診特殊疾病醫(yī)療費用，職工醫(yī)�；�金按規(guī)定支付起付標(biāo)準(zhǔn)以上、支付限額以內(nèi)部分；起付標(biāo)準(zhǔn)以下、支付限額以外的部分不予支付。
門診特殊疾病起付標(biāo)準(zhǔn)為每人每個自然年度800元。非限額和單獨限額病種醫(yī)療保險范圍內(nèi)支付比例為85%，非限額病種在職工醫(yī)�；�金最高支付限額內(nèi)，不再進行病種限額。累計限額病種醫(yī)療保險范圍內(nèi)支付比例為80%。在職工醫(yī)保基金最高支付限額內(nèi)，對每個病種進行限額，同時進行多病種累計限額。
第四十八條  異地就醫(yī)待遇
異地就醫(yī)包括長期異地就醫(yī)和臨時異地就醫(yī)。辦理長期異地就醫(yī)手續(xù)的參保人員，是指異地安置、異地長期居住和常駐異地工作一年及以上，已辦理異地就醫(yī)登記備案的人員；辦理臨時異地就醫(yī)手續(xù)的參保人員，是指符合參保地醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)院）或異地急診住院規(guī)定，已辦理轉(zhuǎn)外住院或異地急診住院登記備案的人員。
未辦理轉(zhuǎn)外住院備案的，以及在已實現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算醫(yī)療機構(gòu)因個人原因未直接結(jié)算的，醫(yī)療保險范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金支付比例為60%；未提前辦理轉(zhuǎn)外住院備案和未在規(guī)定的時間內(nèi)辦理延期備案的，其在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案日期外發(fā)生的住院醫(yī)療費用，按未辦理轉(zhuǎn)外住院備案的規(guī)定執(zhí)行。無法將費用明細(xì)按日期分開的，按日均費用比例執(zhí)行。
（一）長期異地就醫(yī)
辦理長期異地就醫(yī)手續(xù)的參保人員，可在異地居�。üぷ鳎┑匾褜崿F(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算的醫(yī)療機構(gòu)直接就醫(yī)，并可選擇1至3家未實現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算的醫(yī)療保險定點公立醫(yī)療機構(gòu)作為異地定點醫(yī)療機構(gòu)，異地定點醫(yī)療機構(gòu)可視本人實際需要進行變更，住院和門診特殊疾病起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例按照我市就醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，其個人賬戶余額可支付給本人。因病情需要轉(zhuǎn)往備案范圍外醫(yī)療機構(gòu)治療的，報銷時需提供本人所選異地定點醫(yī)療機構(gòu)開具的轉(zhuǎn)診證明，支付標(biāo)準(zhǔn)按我市轉(zhuǎn)外住院規(guī)定執(zhí)行；不能提供轉(zhuǎn)診證明的，支付標(biāo)準(zhǔn)按未辦理轉(zhuǎn)外住院備案的規(guī)定執(zhí)行；轉(zhuǎn)入醫(yī)院為非當(dāng)?shù)囟�點醫(yī)療機構(gòu)的，職工醫(yī)�；�金不予支付。
此類人員返回我市，應(yīng)由單位到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)為其辦理屬性更改，屬性更改時限應(yīng)滿6個月以上。
（二）轉(zhuǎn)外住院
辦理臨時異地就醫(yī)手續(xù)的參保人員原則上應(yīng)轉(zhuǎn)往市外三級或?qū)？漆t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)診治，轉(zhuǎn)外住院一次轉(zhuǎn)院期限為90日，備案手續(xù)當(dāng)次住院有效；因病情需要延長住院時間的，在轉(zhuǎn)院期限逾期前10日內(nèi)到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理延期手續(xù)，每次可延期30日；醫(yī)療保險范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用個人先行自付10%，起付標(biāo)準(zhǔn)按我市三級醫(yī)療機構(gòu)住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，報銷比例按我市三級醫(yī)療機構(gòu)住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
此類人員在轉(zhuǎn)往醫(yī)院一次住院治療終結(jié)后，因治療同一疾病需再次回該院住院治療的，只需持首次轉(zhuǎn)院申請單復(fù)印件和轉(zhuǎn)往醫(yī)院復(fù)診建議，到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案手續(xù)后，即可繼續(xù)住院治療，不需再次到定點醫(yī)療機構(gòu)開具轉(zhuǎn)院申請單。轉(zhuǎn)外住院期間，因病情需要轉(zhuǎn)往其他醫(yī)院繼續(xù)住院治療的，報銷時需提供轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構(gòu)開具的轉(zhuǎn)診證明。轉(zhuǎn)入醫(yī)院為非當(dāng)?shù)囟�點醫(yī)療機構(gòu)的，職工醫(yī)保基金不予支付。
（三）異地急診住院
參保人員因突發(fā)疾病在聯(lián)網(wǎng)異地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，備案后可直接結(jié)算；在未聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，在本人治療終結(jié)后，由參保單位為其辦理相關(guān)手續(xù)。異地急診住院原則上應(yīng)就近選擇當(dāng)?shù)囟�點醫(yī)療機構(gòu)，因急診搶救在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，符合急診規(guī)定的，職工醫(yī)�；�金予以支付，醫(yī)療保險范圍內(nèi)醫(yī)療費用個人先行自付10%后，再按我市三級醫(yī)療機構(gòu)住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。急診住院條件按照衛(wèi)生計生部門相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
參保人員發(fā)生的不符合急診住院條件的醫(yī)療費用，在當(dāng)?shù)囟�點醫(yī)療機構(gòu)住院的，參照未辦理轉(zhuǎn)外住院備案的規(guī)定執(zhí)行；在非當(dāng)?shù)囟�點醫(yī)療機構(gòu)住院的，職工醫(yī)�；�金不予支付。
（四）異地就醫(yī)結(jié)算
推進跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算。參保人員在省外聯(lián)網(wǎng)異地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，執(zhí)行就醫(yī)地目錄，辦理相關(guān)手續(xù)后可持社會保障卡直接結(jié)算；在備案范圍內(nèi)省外未聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，執(zhí)行我省“三個目錄”，需自出院之日起12個月內(nèi)向參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提交報銷資料，如遇特殊情況可延長6個月，逾期視為自動放棄。
第四十九條  補充醫(yī)療保險待遇
健全城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險（以下簡稱職工補充醫(yī)療保險）制度，保險費由參保單位或參保人員單獨繳納，參保人員發(fā)生的醫(yī)療保險范圍內(nèi)醫(yī)療費用，職工醫(yī)保按規(guī)定支付后，超出基本醫(yī)療保險最高支付限額的醫(yī)療費用由職工補充醫(yī)療保險按比例支付。
職工補充醫(yī)療保險由各級政府組織，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)具體經(jīng)辦，商業(yè)保險公司承辦，全市統(tǒng)一政策、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一賠付比例（額度）、統(tǒng)一最高支付限額、統(tǒng)一業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程。承辦城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險的商業(yè)保險公司，按照國家、省、市有關(guān)規(guī)定，經(jīng)公開招標(biāo)確定。職工補充醫(yī)療保險具體保險費標(biāo)準(zhǔn)、賠付比例、最高賠付限額按市本級招標(biāo)后商業(yè)保險公司中標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)確定，各縣（市、區(qū)）只招標(biāo)承辦職工補充醫(yī)療保險具體業(yè)務(wù)的商業(yè)保險公司。承辦職工補充醫(yī)療保險的商業(yè)保險公司須實現(xiàn)參保人員就醫(yī)即時結(jié)算。
第五十條  有條件的企業(yè)可建立企業(yè)補充醫(yī)療保險，籌資辦法、支付辦法和支付范圍等由企業(yè)自行制定。
第五十一條  參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時應(yīng)支付醫(yī)療費用中需個人承擔(dān)部分，基金支付部分由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。
第五十二條  參保人員先天性發(fā)育異常，并存在影響人體正常功能的生理缺陷，其實施相應(yīng)手術(shù)時發(fā)生的符合《河北省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《河北省基本醫(yī)療、生育保險診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目目錄》的住院醫(yī)療費用，納入職工醫(yī)保支付范圍。
第五十三條  下列醫(yī)療費用不納入職工醫(yī)保基金支付范圍：
（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；
（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；
（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
（四）在國外以及港、澳、臺地區(qū)就醫(yī)的；
（五）違法犯罪，打架斗毆，交通事故，自傷、自殘、自殺（精神病患者除外），吸毒、酗酒，戒煙、戒毒等及上述原因造成的傷殘、后遺癥；
（六）非病理性整容、矯形及糾正非先天性生理缺陷的。
（七）按有關(guān)政策規(guī)定不予支付的其他情況。
第五十四條  參保人員在醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的超出正常收費標(biāo)準(zhǔn)的特需醫(yī)療服務(wù)項目（包括在特需病房、國際醫(yī)療部等發(fā)生的相關(guān)醫(yī)療服務(wù)項目），不納入職工醫(yī)保基金支付范圍。
第六章  醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移與接續(xù)
第五十五條  參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動。
參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動前，需由原用人單位到基本醫(yī)療保險關(guān)系所在地（以下簡稱“轉(zhuǎn)出地”）經(jīng)辦機構(gòu)辦理中止參保手續(xù)，并按規(guī)定提供社會保障卡等相關(guān)材料，申請開具參保憑證。
轉(zhuǎn)出地經(jīng)辦機構(gòu)核實參保人在本地的繳費年限和繳費情況，核算退還個人賬戶資金，生成并出具參保憑證。
參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動到我市，按規(guī)定參加我市基本醫(yī)療保險后，參保人員或其新就業(yè)的用人單位向我市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出轉(zhuǎn)移申請并提供參保憑證等相關(guān)材料。
第五十六條  參保人員在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)流動辦法參照跨統(tǒng)籌地區(qū)流動辦理。
第五十七條  職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)入人員應(yīng)在終止原參保地基本醫(yī)療保險關(guān)系后3個月內(nèi)到我市經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理職工醫(yī)保接續(xù)手續(xù)，自轉(zhuǎn)出之日起按照我市標(biāo)準(zhǔn)繳納醫(yī)療保險費的，職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)期間發(fā)生的符合醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費, 可予以支付；因個人原因超過3個月未接續(xù)職工醫(yī)保關(guān)系的視同斷保，期間發(fā)生的醫(yī)療費用職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)入人員超過6個月未接續(xù)醫(yī)療保險關(guān)系，以靈活就業(yè)人員身份辦理職工醫(yī)保接續(xù)手續(xù)的，職工醫(yī)保待遇執(zhí)行本辦法第三十條規(guī)定。
第七章  管理與監(jiān)督
第五十八條  職工醫(yī)保實行屬地管理，各級人力資源社會保障行政主管部門牽頭，會同財政、審計、衛(wèi)計、發(fā)改、民政、殘聯(lián)、公安、保監(jiān)等部門，負(fù)責(zé)職工醫(yī)保的監(jiān)督管理工作。各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金征繳、支付和經(jīng)辦管理工作。
第五十九條　參保單位需做好以下工作
（一）認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療保險的政策規(guī)定，做好有關(guān)政策的宣傳解釋工作；
（二）負(fù)責(zé)本單位及職工的醫(yī)療保險登記；
（三）負(fù)責(zé)本單位醫(yī)療保險的申報工作；
（四）按規(guī)定及時足額繳納本單位及代扣代繳職工個人醫(yī)療保險費；
（五）負(fù)責(zé)本單位職工社會保障卡的領(lǐng)取發(fā)放工作；
（六）負(fù)責(zé)本單位職工門診特殊疾病的相關(guān)工作；
（七）負(fù)責(zé)本單位職工有關(guān)醫(yī)療費的報銷事宜；
（八）承辦有關(guān)醫(yī)療保險的其他事宜。
第六十條  參保人員已領(lǐng)取社會保障卡的，須持社會保障卡就醫(yī)結(jié)算；未領(lǐng)取社會保障卡的，就醫(yī)時須提供居民身份證。各級定點醫(yī)藥機構(gòu)積極配合人社部門推進社會保障卡應(yīng)用，加快社會保障卡“一卡通用”工作進程，盡早實現(xiàn)就醫(yī)、門診特殊疾病就診購藥、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等實用功能。
第六十一條  參保人員就醫(yī)、購藥時，定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)認(rèn)真核驗持卡人的身份，必須做到人、卡相符，并及時準(zhǔn)確上傳參保人員就醫(yī)、購藥的相關(guān)信息。
第六十二條  完善異地就醫(yī)管理制度，加強異地就醫(yī)監(jiān)管。經(jīng)辦機構(gòu)要完善內(nèi)控制度，強化內(nèi)部監(jiān)督和制約。參保地經(jīng)辦機構(gòu)要按照規(guī)定做好參保人員異地就醫(yī)登記備案工作，引導(dǎo)參保人員合理有序就醫(yī)。就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)要將異地就醫(yī)人員納入本地統(tǒng)一管理，進一步完善醫(yī)療保險智能監(jiān)控系統(tǒng)，將異地就醫(yī)費用納入就醫(yī)地監(jiān)控范圍。
第六十三條  建立職工醫(yī)保基金監(jiān)督機制。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)將依法征收籌集的職工醫(yī)保基金全部上繳財政專戶�；�金實行收支兩條線管理，設(shè)置銀行專戶，定期對賬，不得擠占挪用。人力資源社會保障行政主管部門與財政部門應(yīng)加強對職工醫(yī)保基金的監(jiān)督管理，審計部門定期對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的基金收支、管理和使用情況進行審計。
第六十四條　建立健全職工醫(yī)�；�金財務(wù)管理制度。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)積極做好基金計劃、控制、核算、考核、統(tǒng)計分析等工作，嚴(yán)格執(zhí)行社會保險基金財務(wù)會計制度，如實反映基金收支情況，認(rèn)真編制職工醫(yī)保基金收支預(yù)算與決算。各縣（市、區(qū)）定期向市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報告職工醫(yī)保預(yù)算與決算執(zhí)行情況。
第六十五條　建立職工醫(yī)保基金風(fēng)險預(yù)警機制。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)密切監(jiān)控基金運行狀況，將基金累計結(jié)余作為職工醫(yī)保基金風(fēng)險預(yù)警監(jiān)測的關(guān)鍵性指標(biāo)，加強對職工醫(yī)�；�金運行情況的分析。當(dāng)基金累計結(jié)余過低時，應(yīng)及時向市政府報告，采取有效措施予以解決。
第六十六條  建立風(fēng)險調(diào)劑金制度。風(fēng)險調(diào)劑金規(guī)模維持在當(dāng)年度基金總額的10%，需要時從市本級和各縣（市、區(qū)）籌集的職工醫(yī)�；�金總額中提取，實行專款專用、收支兩條線管理。
職工醫(yī)保市級統(tǒng)籌風(fēng)險調(diào)劑金管理使用辦法由市人力資源社會保障局、市財政局另行制定。
第六十七條  職工醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)實行服務(wù)協(xié)議管理，建立考核評價機制和動態(tài)準(zhǔn)入退出機制，統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議互認(rèn)，實行就醫(yī)地管理制度，參保人員可持社會保障卡在統(tǒng)籌區(qū)范圍內(nèi)就醫(yī)購藥，各醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在市級結(jié)算平臺定期結(jié)算。職工醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立相應(yīng)的管理部門，定點醫(yī)藥機構(gòu)需建立和完善內(nèi)部管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行職工醫(yī)保政策，認(rèn)真履行醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，配備專（兼）職管理人員，做好職工醫(yī)保服務(wù)工作。
基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理辦法由市人力資源社會保障局另行制定。
第六十八條  支持分級診療制度建設(shè)，促進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，推動醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，發(fā)揮醫(yī)保規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費用不合理增長作用，引導(dǎo)患者有序就醫(yī)，促進基層首診，引導(dǎo)雙向轉(zhuǎn)診，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整體運行效率。建立健全與定點醫(yī)療機構(gòu)的談判協(xié)商和風(fēng)險共擔(dān)機制、定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用增長控制機制，切實加強醫(yī)�？刭M能力。進一步加強醫(yī)保基金預(yù)算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，在緊密型醫(yī)聯(lián)體或醫(yī)共體試點探索建立醫(yī)保費用“總額管理、結(jié)余獎勵、超支分擔(dān)”機制。
第六十九條  人力資源社會保障行政主管部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)加強對職工醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)的監(jiān)督檢查，同時向社會公布統(tǒng)一的醫(yī)療保險監(jiān)督電話和投訴信箱，接受舉報和投訴，并依法及時處理。定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)積極配合，并提供相關(guān)資料。
第七十條  定點醫(yī)藥機構(gòu)違反醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議時，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)按照基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理辦法有關(guān)規(guī)定，對其采取限期整改、暫停支付、拒付費用、中（終）止協(xié)議、解除協(xié)議等處理辦法；情節(jié)嚴(yán)重的，報請人力資源社會保障行政主管部門按規(guī)定對其進行處罰。
第七十一條  醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療保險代理機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員、參保單位、參保人員違反法律、法規(guī)和職工醫(yī)保政策、規(guī)定的，按照《中華人民共和國社會保險法》和《河北省基本醫(yī)療保險服務(wù)監(jiān)督管理辦法》（河北省人民政府令〔2015〕第12號）及有關(guān)規(guī)定追究責(zé)任，并把個人違法行為納入個人誠信體系記錄。
第八章  附則
第七十二條  職工醫(yī)保繳費比例、醫(yī)療保險待遇等標(biāo)準(zhǔn)，由市人力資源社會保障局會同市財政局，結(jié)合我市基金運行情況適時提出調(diào)整意見，經(jīng)市政府批準(zhǔn)后實施。
第七十三條  對突發(fā)的流行性疾病和因自然災(zāi)害等因素造成的大范圍危重病人救治醫(yī)療費，由各級政府協(xié)調(diào)解決。
第七十四條  本辦法自2018年1月1日起施行，有效期5年。其他職工醫(yī)保政策與本辦法不一致的，按照本辦法執(zhí)行。
第七十五條  本辦法由市人力資源和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。