北京 老虎咬死人 調(diào)查結(jié)果公布！事故原因竟然是……

7月23日，北京八達(dá)嶺野生動(dòng)物世界內(nèi)，女子趙某在游覽區(qū)內(nèi)違規(guī)下車被散養(yǎng)的老虎叼走身受重傷，其母周某下車救人被老虎咬死，動(dòng)物園監(jiān)控錄下了事發(fā)過程，視頻公開后引發(fā)廣泛討論。今天，事故調(diào)查組公布調(diào)查報(bào)告。


　　調(diào)查組對事發(fā)原因作出如下認(rèn)定，造成此次事件的原因是：

一是趙某未遵守八達(dá)嶺野生動(dòng)物世界猛獸區(qū)嚴(yán)禁下車的規(guī)定，對園區(qū)相關(guān)管理人員和其他游客的警示未予理會，擅自下車，導(dǎo)致其被虎攻擊受傷。
二是周某見女兒被虎拖走后，救女心切，未遵守八達(dá)嶺野生動(dòng)物世界猛獸區(qū)嚴(yán)禁下車的規(guī)定，施救措施不當(dāng)，導(dǎo)致其被虎攻擊死亡。


　　八達(dá)嶺野生動(dòng)物世界在事發(fā)前進(jìn)行了口頭告知，發(fā)放了“六嚴(yán)禁”告知單，與趙某簽訂了《自駕車入園游覽車損責(zé)任協(xié)議書》，猛獸區(qū)游覽沿途設(shè)置了明顯的警示牌和指示牌，事發(fā)后工作開展有序，及時(shí)進(jìn)行了現(xiàn)場處置和救援。
　　結(jié)合原因分析，調(diào)查組認(rèn)定“7·23”東北虎致游客傷亡事件不屬于生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

調(diào)查報(bào)告（部分）
　　2016年7月23日15時(shí)許，延慶區(qū)北京八達(dá)嶺野生動(dòng)物世界有限公司（以下簡稱八達(dá)嶺野生動(dòng)物世界）發(fā)生一起東北虎傷人事件，造成1死1傷。

　　延慶區(qū)人民政府于事發(fā)當(dāng)日成立了“7·23”東北虎致游客傷亡事故調(diào)查組（以下簡稱調(diào)查組）。調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，查明了事發(fā)經(jīng)過，分析了事件原因，認(rèn)定了事件性質(zhì)�，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、基本情況
（一）八達(dá)嶺野生動(dòng)物世界概況
　　北京八達(dá)嶺野生動(dòng)物世界有限公司于1998年3月16日登記成立。經(jīng)營范圍包括野生動(dòng)物繁殖，經(jīng)營陸生野生動(dòng)物，野生動(dòng)物觀賞、養(yǎng)殖，旅游項(xiàng)目開發(fā)等。
　　園區(qū)安全警示牌及監(jiān)控情況。（1）八達(dá)嶺野生動(dòng)物世界園區(qū)共設(shè)置安全警示牌135塊，指示牌167塊。警示牌內(nèi)容：動(dòng)物散放、關(guān)好車窗、鎖好車門、嚴(yán)禁下車；您已駛?cè)朊瞳F區(qū)、請關(guān)好車門窗，謹(jǐn)慎駕駛；珍愛生命、嚴(yán)禁下車等。事發(fā)地東北虎園入口安全門上設(shè)置安全警示牌1塊，園區(qū)內(nèi)設(shè)置安全警示牌11塊（分布于游覽線路沿途兩側(cè)間距30-100米不等的醒目位置），指示牌7塊。（2）八達(dá)嶺野生動(dòng)物世界安裝監(jiān)控?cái)z像頭106個(gè)，其中東北虎園東北門、西北門各有1個(gè)監(jiān)控?cái)z像頭，運(yùn)行良好。



（二）事發(fā)東北虎園概況
　　1.事發(fā)現(xiàn)場情況。東北虎園位于八達(dá)嶺野生動(dòng)物世界猛獸區(qū)，東臨孟加拉虎園，北臨非洲獅園，猛獸區(qū)的各園之間用兩道安全門隔離。東北虎園由散放區(qū)和虎舍兩部分組成，其中虎舍又分為室外天井和室內(nèi)關(guān)虎鐵籠兩部分。該園區(qū)游覽路線呈U形，全長約700米。園區(qū)東北門為入口，西北門為出口，安全門開關(guān)由2名工作人員控制。園內(nèi)配備2輛巡邏車。
　　2.東北虎園內(nèi)東北虎情況。東北虎園共有東北虎12只，按照族群分兩批進(jìn)行放養(yǎng)，17時(shí)左右收籠喂食。事發(fā)當(dāng)日3只虎放于散放區(qū)供游人參觀，7只虎放于虎舍室外天井中，另有1只母虎和1只幼虎在虎舍鐵籠內(nèi)。本次事件涉及的3只東北虎為同父異母的中年公虎，身體狀況良好，喂食正常。
二、事件發(fā)生和應(yīng)急救援處置過程
（一）事件發(fā)生經(jīng)過
　　2016年7月23日下午14時(shí)許，趙某駕駛一輛白色大眾速騰小客車（以下簡稱速騰車），載著其夫劉某、其母周某和其子（2周歲）到八達(dá)嶺野生動(dòng)物世界游覽。劉某在正門南側(cè)彩鋼大棚處的一次檢票口購買了3張成人門票和1張自駕車門票。檢票人員口頭陸續(xù)告知了包括趙某一家在內(nèi)的自駕車游客進(jìn)入猛獸區(qū)嚴(yán)禁下車、嚴(yán)禁投喂食物等相關(guān)注意事項(xiàng)，發(fā)放了“六嚴(yán)禁”告知單（嚴(yán)禁開窗，嚴(yán)禁下車，嚴(yán)禁投喂食物，嚴(yán)禁攜帶寵物，嚴(yán)禁一切野外用火，嚴(yán)禁酒后、心臟病者駕駛），趙某還與八達(dá)嶺野生動(dòng)物世界簽訂了《自駕車入園游覽車損責(zé)任協(xié)議書》，該協(xié)議載有“嚴(yán)禁下車”等相關(guān)內(nèi)容。14時(shí)17分該車通過二次檢票口開始游覽。據(jù)趙某、劉某陳述，行車游覽至可下車參觀的野性天地游覽園時(shí)，速騰車由趙某換為劉某駕駛；14時(shí)56分該車與另外兩輛自駕游車先后從入口進(jìn)入東北虎園。
　　15時(shí)00分07秒—33秒，劉某將車停在距東北虎園西北門出口19米左右柏油路中間，趙某從副駕駛位置下車，向車頭前方繞行。位于速騰車右前方約13米的標(biāo)號為3號的巡邏車司機(jī)發(fā)現(xiàn)趙某下車，立即用車載高音喇叭警示喊話要求其上車。同時(shí)，速騰車左后方的兩輛自駕車按響車?yán)�叭進(jìn)行警示。隨后趙某繞到速騰車主駕駛車門外，并側(cè)身向車尾方向張望。此時(shí)，位于速騰車西側(cè)約13米平臺上的第一只虎竄至趙某身后，咬住其背部，并拖回該平臺，該平臺的另一只虎撕咬趙某面部右側(cè)。劉某下車，向前追趕幾步又返回。15時(shí)00分32秒，周某打開左后車門與劉某追至該平臺坡下。15時(shí)00分33秒，標(biāo)號為3號的巡邏車?yán)�響警�?bào)沖上柏油路，對虎進(jìn)行驅(qū)趕。同時(shí)用對講機(jī)呼叫標(biāo)號為8號的巡邏車進(jìn)行支援。
　　周某上至該平臺，用右手拍擊虎，被該平臺其中一只虎咬到背部右側(cè)。此時(shí)，距該平臺西南側(cè)約8米的第三只虎沖過來咬住周某左枕部并甩頭，周某停止掙扎。
（二）應(yīng)急救援處置過程
　　15時(shí)01分14秒，同在東北虎園內(nèi)的標(biāo)號為8號的巡邏車趕到現(xiàn)場，共同驅(qū)虎。劉某要求標(biāo)號為3號的巡邏車司機(jī)下車參與救援，該司機(jī)按照《猛獸區(qū)巡邏車司機(jī)安全職責(zé)》及猛獸區(qū)嚴(yán)禁下車的規(guī)定，責(zé)令劉某馬上上車駛離事發(fā)現(xiàn)場。15時(shí)02分26秒，劉某將車駛離東北虎園。隨后，相鄰園區(qū)的4輛巡邏車陸續(xù)趕到事發(fā)地進(jìn)行支援，并引導(dǎo)游覽車輛駛離東北虎園。
　　15時(shí)06分02秒—16分43秒，東北虎舍飼養(yǎng)員與巡邏車配合將虎舍天井內(nèi)的7只虎收回虎舍鐵籠，然后將3只虎從事發(fā)地驅(qū)至虎舍天井，并收入虎舍鐵籠。期間，一輛白色金杯車載著救援人員趕至東北虎園區(qū)內(nèi)。
　　15時(shí)16分43秒—19分22秒，救援人員下車施救，未發(fā)現(xiàn)周某有呼吸和脈搏；發(fā)現(xiàn)趙某面部撕裂，伴有呼喊。救援人員于15時(shí)17分撥打了120急救電話，因正在執(zhí)行任務(wù)的120車輛距事發(fā)現(xiàn)場較遠(yuǎn)，為爭取搶救時(shí)間，救援人員迅速將趙某和周某抬入金杯車內(nèi)，15時(shí)22分27秒金杯車駛離東北虎園。15時(shí)23分，園區(qū)工作人員劉某某給北京大學(xué)第三醫(yī)院延慶醫(yī)院（以下簡稱延慶醫(yī)院）急診中心負(fù)責(zé)人打電話，請求做好搶救準(zhǔn)備。15時(shí)44分送至延慶醫(yī)院，醫(yī)務(wù)人員立即分兩組同時(shí)對趙某、周某進(jìn)行搶救。
　　經(jīng)延慶醫(yī)院初步檢查，周某意識喪失，呼吸停止，心電圖呈直線，雙側(cè)瞳孔散大固定，對光反射消失，無生命體征。受傷部位為：左枕部斜行皮裂傷，長約15公分，探查深達(dá)寰樞椎，關(guān)節(jié)離斷；右頸部斜行皮裂傷，長約5公分；右肘部外側(cè)皮裂傷，長約3公分；雙肺未及呼吸音。在對周某實(shí)施搶救過程中，采取了心電監(jiān)護(hù)、腎上腺素分次靜脈推注以及持續(xù)心肺復(fù)蘇等措施。直至17時(shí)12分，周某仍無自主呼吸及心率，心電圖呈直線，經(jīng)劉某簽字同意，醫(yī)院停止搶救。
　　趙某初步診斷為：右側(cè)頜面部撕裂傷，深達(dá)下頜骨，有活動(dòng)出血；頭頸部皮膚淺表撕裂傷，背、胸、臀部淺表抓傷，沒有明顯活動(dòng)出血，有少量傷口滲血；心率110次/分，血壓130/80mmHg，呼吸23次/分，體溫36.8℃，生命體征平穩(wěn)。初步診斷結(jié)果為：右頜面部開放損傷、全身多發(fā)軟組織裂傷、多發(fā)骨折待查。口腔科、普外科、骨科、急診外科的4名醫(yī)生進(jìn)行了會診。會診后醫(yī)生建議安排趙某轉(zhuǎn)至北京大學(xué)第三醫(yī)院做進(jìn)一步治療；在轉(zhuǎn)院前，醫(yī)生采取了傷口壓迫止血處理、氣管插管、吸出呼吸道內(nèi)誤吸血液、給予鎮(zhèn)靜止痛及接氧氣管等治療措施。17時(shí)40分趙某由120急救車送往北京大學(xué)第三醫(yī)院。
三、傷亡人員情況
　　本次事件共造成1人死亡，1人受傷。傷亡人員具體情況如下：
　　周某，女，57周歲，身份證號：34052119590810****，戶籍安徽省當(dāng)涂縣，為趙某母親。在本次事件中死亡。
　　趙某，女，32周歲，身份證號：34052119840621****，戶籍安徽省當(dāng)涂縣。在本次事件中被虎咬傷，經(jīng)北京大學(xué)第三醫(yī)院治療，目前已出院。
四、原因認(rèn)定
　　調(diào)查組通過調(diào)查取證和對各類證據(jù)材料的分析論證，結(jié)合專家組意見，對事發(fā)原因作出如下認(rèn)定：
　　造成此次事件的原因：一是趙某未遵守八達(dá)嶺野生動(dòng)物世界猛獸區(qū)嚴(yán)禁下車的規(guī)定，對園區(qū)相關(guān)管理人員和其他游客的警示未予理會，擅自下車，導(dǎo)致其被虎攻擊受傷。二是周某見女兒被虎拖走后，救女心切，未遵守八達(dá)嶺野生動(dòng)物世界猛獸區(qū)嚴(yán)禁下車的規(guī)定，施救措施不當(dāng)，導(dǎo)致其被虎攻擊死亡。
五、性質(zhì)認(rèn)定
　　八達(dá)嶺野生動(dòng)物世界在事發(fā)前進(jìn)行了口頭告知，發(fā)放了“六嚴(yán)禁”告知單，與趙某簽訂了《自駕車入園游覽車損責(zé)任協(xié)議書》，猛獸區(qū)游覽沿途設(shè)置了明顯的警示牌和指示牌，事發(fā)后工作開展有序，及時(shí)進(jìn)行了現(xiàn)場處置和救援。結(jié)合原因分析，調(diào)查組認(rèn)定“7·23”東北虎致游客傷亡事件不屬于生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
六、工作建議
　　調(diào)查組在對事件從嚴(yán)、延伸調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)八達(dá)嶺野生動(dòng)物世界日常管理中員工培訓(xùn)考核制度未完全落實(shí)，存在有培訓(xùn)無考核、部分應(yīng)急演練資料缺失的問題，對其提出四條工作建議。
“7·23”東北虎致游客傷亡事故調(diào)查組
2016年8月24日